Un demandeur chez Certas manque de peu le seuil de déficience catastrophique, soulevant des questions sur l'admissibilité aux prestations d'accident
Une décision juridique récente impliquant un demandeur chez Certas a mis en lumière à quel point un écart de quatre points peut faire la différence entre recevoir les prestations d'accident complètes pour déficience catastrophique et se voir refuser le niveau de soutien le plus élevé, soulignant les seuils médicaux stricts qui régissent le régime d'assurance automobile de l'Ontario.
Ce qui s'est passé
Un demandeur couvert par une police d'assurance Certas n'a manqué le seuil des prestations d'accident pour déficience catastrophique que par quatre points. Cette marge étroite a transformé ce qui aurait pu être une réclamation admissible en une réclamation qui ne donne pas droit au niveau de couverture amélioré réservé aux blessures les plus graves.
Ce que cela signifie pour les consommateurs
Pour les demandeurs blessés, ce cas rappelle clairement que l'admissibilité aux prestations d'accident peut dépendre d'évaluations médicales très précises. Même des blessures graves peuvent ne pas donner droit au statut de déficience catastrophique si le demandeur ne satisfait pas à chaque composante des critères prescrits. Les consommateurs ayant subi des blessures importantes devraient se préparer à un examen détaillé des preuves médicales et pourraient bénéficier de conseils juridiques tôt dans le processus de réclamation afin de s'assurer que toute la documentation pertinente appuie la demande relative au seuil.
Ce que cela signifie pour les primes
Aucune modification directe des primes n'a été annoncée.
Considérations relatives à la couverture
Ce résultat illustre comment la couverture des prestations d'accident n'est pas simplement liée à la gravité subjective d'une blessure pour le demandeur, mais à une cotation formelle selon le Barème des indemnités d'accident statutaires. Un demandeur qui n'atteint pas le statut catastrophique peut tout de même recevoir des prestations d'accident non catastrophiques, mais celles-ci comportent généralement des limites monétaires inférieures pour les frais médicaux, de réadaptation et de soins d'assistance. Les titulaires de police devraient examiner leur couverture de prestations d'accident et comprendre la distinction entre les niveaux catastrophique et non catastrophique lorsqu'ils planifient d'éventuelles réclamations.