Definity doit financer une évaluation psychologique après avoir échoué dans sa tentative de classification sous la DBM
Un tribunal ou un organisme d'arbitrage canadien a ordonné à Definity Financial de payer une évaluation psychologique après que l'assureur ait échoué dans sa tentative de maintenir les blessures d'un demandeur dans le cadre de la Directive sur les blessures mineures (DBM) de l'Ontario. La décision souligne que les assureurs doivent parfois absorber les frais de diagnostic lorsque leurs efforts pour plafonner les paiements selon le cadre de la DBM échouent.
Ce qui s'est passé
Une décision juridique a ordonné à Definity Financial de couvrir le coût d'une évaluation psychologique pour un demandeur d'indemnités d'accident. L'assureur avait tenté de faire classer les blessures du demandeur sous la Directive sur les blessures mineures (DBM) de l'Ontario, qui plafonne les paiements pour certaines blessures des tissus mous et blessures moins graves, mais sa demande a été rejetée. Suite à cet échec, l'arbitre a ordonné à l'assureur de payer pour l'évaluation.
Ce que cela signifie pour les consommateurs
Les demandeurs qui font face à des assureurs tentant de faire entrer les blessures psychologiques dans le plafond de la DBM peuvent disposer d'un meilleur levier pour contester ces classifications. Lorsque l'argument de l'assureur concernant la DBM échoue, le coût d'obtenir les preuves nécessaires pour établir une blessure plus grave peut être repoussé sur l'assureur. Cela peut abaisser une importante barrière financière pour les personnes blessées cherchant à obtenir un traitement pour des problèmes de santé mentale découlant d'un accident.
Ce que cela signifie pour les primes
Aucun changement direct de prime n'a été annoncé.
Considérations relatives à la couverture
La décision renforce que les réclamations d'indemnités d'accident impliquant un préjudice psychologique peuvent tomber hors du plafond standardisé de la DBM lorsque la preuve appuie une catégorie de blessure plus grave. Les assureurs peuvent devoir prévoir un budget pour des examens médicaux indépendants et des évaluations psychologiques lorsqu'ils choisissent de contester l'applicabilité de la DBM. Les titulaires de police doivent s'attendre à ce que l'étendue des prestations disponibles, y compris la couverture pour les soins psychologiques, puisse dépendre du fait que les blessures soient finalement jugées mineures ou catastrophiques selon les règles provinciales en matière d'indemnités d'accident.