Un tribunal infirme la décision d'Intact sur la déficience catastrophique en raison d'une définition non sourcée
Un tribunal canadien a donné raison à un demandeur contre Intact Assurance après avoir constaté que le refus du statut de déficience catastrophique par l'assureur reposait sur une définition médicale qui n'était pas correctement attribuée. La décision souligne que les assureurs doivent respecter des normes de preuve lorsqu'ils contestent ou appliquent les seuils de déficience en vertu des polices d'assurance automobile.
Ce qui s'est passé
Un tribunal provincial a infirmé la décision d'Intact Assurance selon laquelle un demandeur ne satisfaisait pas aux critères de la désignation de déficience catastrophique en vertu de sa police automobile. Le jugement reposait sur le fait que l'assureur s'appuyait sur une définition médicale qui n'était pas correctement sourcée ni attribuée, ce qui a affaibli le fondement du refus des prestations bonifiées.
Ce que cela signifie pour les consommateurs
Les demandeurs dont les demandes de déficience catastrophique sont refusées doivent s'attendre à ce que les assureurs produisent désormais des cadres médicaux clairement sourcés et attribuables lorsqu'ils contestent les seuils de déficience. Cette décision renforce le principe selon lequel les assureurs ne peuvent pas s'appuyer sur des définitions non attribuées ou génériques pour écarter les preuves médicales d'un demandeur, donnant ainsi aux titulaires de police une assise plus solide lorsqu'ils interjettent appel des refus.
Ce que cela signifie pour les primes
Aucune modification directe des primes n'a été annoncée.
Considérations relatives à la couverture
La désignation de déficience catastrophique débloque généralement des plafonds de prestations considérablement plus élevés, y compris une couverture bonifiée pour les soins médicaux, la réadaptation et les soins auxiliaires, par rapport aux prestations d'accident standard. Pour les consommateurs dans les juridictions dotées de barèmes statutaires de prestations d'accident (comme le SABS de l'Ontario), ce jugement souligne que le chemin vers l'admissibilité à ces plafonds bonifiés dépend fortement de la qualité et du sourçage des preuves médicales que les assureurs utilisent pour évaluer les demandes. Les assureurs pourraient devoir resserrer leurs processus internes concernant la documentation et la citation des définitions de déficience dans les futures décisions de réclamation.